La disfunzione erettile è una delle possibili conseguenze dell’intervento di prostatectomia radicale per tumore della prostata.
L’incidenza di disfunzione erettile post-chirurgica varia, a seconda delle casistiche, tra il 25 e il 75% dei casi e comporta un notevole impatto sulla qualità della vita dei pazienti.
Il deficit erettile post chirurgico è dovuto a molteplici cause:
- Danno dei nervi erigendi: che favorisce la morte delle cellule dei corpi cavernosi del pene e comparsa di fibrosi dei tessuti.
- Carenza di ossigenazione tissutale: dovuto allo “stress chirurgico” che altera l’afflusso di sangue arterioso al pene favorendo ulteriormente il danneggiamento dei tessuti.
In passato, chi veniva sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale era condannato in modo quasi assoluto all’impotenza sessuale. Nel corso degli anni lo studio dell’anatomia dei plessi nervosi pelvici e prostatitici ha portato ad un perfezionamento della tecnica chirurgica che oggi permette in casi selezionati di preservare la funzione sessuale dei pazienti. In particolare si è scoperto che l’innervazione dei corpi cavernosi che regola la funzione erettile, dipende da un complesso di arterie, vene e nervi detto Bundle neuro vascolare.
I bundles neuro-vascolari sono due e decorrono “abbracciando” la prostata per poi dirigersi verso i corpi cavernosi del pene.
Quando il tumore della prostata viene diagnosticato in una fase precoce è possibile eseguire l’intervento di prostatectomia radicale, preservando queste strutture per favorire così la ripresa di un’adeguata funzione sessuale nel post-operatorio. Si parla in questo caso di chirurgia “nerve sparing”
La probabilità di ripresa un’adeguata funzione erettile nel post-operatorio non dipende solo dalla chirurgia ma anche da fattori legati al paziente quali l’età, la qualità dell’erezione prima dell’intervento, abitudini voluttuarie quali il fumo di sigaretta che aumenta il rischio di impotenza post-operatoria. Il rischio di disfunzione erettile aumenta inoltre nel paziente con malattie concomitanti come ad esempio il diabete mellito.
La probabilità di ripresa di una buona qualità dell’erezione è inoltre strettamente legata inoltre alla terapia riabilitativa andrologica. Lo scopo di questa terapia è quello di permettere una ripresa della funzione erettile adeguata al completamento di un rapporto sessuale soddisfacente e di impedire i processi di tipo fibrotico-involutivo che colpiscono precocemente il pene.
Un fattore determinante la buona ripresa è la tempistica in cui viene iniziato il trattamento riabilitativo. In assenza di controindicazione la somministrazione dei farmaci deve iniziare il prima possibile e proseguire finché non si ottenga un soddisfacente recupero della funzione erettile. L’inizio precoce della riabilitazione andrologica garantisce una buona ossigenazione dei corpi cavernosi riducendo il rischio di fibrosi dei corpi cavernosi di disfunzione erettile su base veno-occlusiva.
Riabilitazione andrologica
La scelta dell’approccio riabilitativo più adatto deve essere commisurata allo stato di salute del paziente e alle sue necessità. Il paziente deve essere informato sul fatto che, talvolta, è necessario attendere fino a 24 mesi dopo l’operazione per ottenere i risultati attesi.
Le opzioni terapeutiche sono:
Gli inibitori delle 5-fosfodiesterasi (PDE5-i) sono i farmaci di scelta per i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale nerve sparing. I PDE5-i svolgono un’azione vasodilatatoria pro-erettiva favorendo una costante ossigenazione dei corpi cavernosi.
I farmaci utilizzati sono:
- Avanafil
- Sildenafil
- Tadalafil
- Vardenafil.
La scelta del farmaco varia sulla base delle caratteristiche del paziente. La terapia con una singola molecola, salvo effetti collaterali, deve proseguire per almeno sei mesi anche in apparente assenza di risposta. I pazienti con buona risposta alla terapia medica orale dovrebbero andare incontro ad una riduzione progressiva del dosaggio del farmaco utilizzato sino allo svezzamento completo.
Per i pazienti sottoposti ad intervento di prostatectomia radicale, il Sistema Sanitario Nazionale Italiano dispensa gratuitamente questi farmaci dietro prescrizione specialistica dell’urologo.
Prevede la somministrazione di prostaglandine (PGE1) direttamente nei corpi cavernosi del pene. L’azione vasodilatatoria di queste molecole permette di sviluppare un’erezione con un’elevata percentuale di risposta. La modalità di somministrazione e il tipo di erezione (indipendente dall’eccitazione sessuale) rendono però questa opzione non sempre bene accetta da parte del paziente.
La terapia iniettiva con prostaglandine prevede un dosaggio variabile fino ad un massimo di 20 microgrammi in mono-somministrazione settimanale. Il compito dell’urologo sarà quello di insegnare al paziente le modalità di somministrazione per renderlo autonomo nella somministrazione.
Le prostaglandine intracavernose sono l’opzione di riabilitazione andrologica di prima scelta nei pazienti sottoposti ad intevento di prostatectomia radicale NON nerve sparing o nei pazienti nei quali la terapia medica con PDE5i non è efficace o non tollerata.
Il Vacuum device è uno strumento di forma cilindrica che viene applicato intorno al pene e che, creando un vuoto, determina un’erezione indotta dal richiamo di sangue nel pene. Diversi studi dimostrano che un utilizzo precoce del vacuum device ha un eccellente effetto terapeutico sui pazienti sottoposti a prostatectomia radicale con effetti collaterali non gravi. Il vacuum device può essere utilizzato in monoterapia o in combinazione con i PDE5i.
La terapia con onde d’urto a bassa intensità (Li-SWT) è una terapia attualmente utilizzata per curare la disfunzione erettile su base vascolare nei pazienti non sottoposti a chirurgia. Le onde d’urto favoriscono un miglioramento della circolazione sanguigna del pene, stimolando la rigenerazione dei vasi sanguigni. L’impiego di questa tecnica nella riabilitazione andrologica post prostatectomia radicale riveste un ruolo sperimentale.
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L’impianto chirurgico di una protesi peniena viene proposta a quei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale che non ottengono i benefici desiderati dalla riabilitazione andrologica. Sulla base delle caratteristiche del paziente possono essere proposte protesi malleabili (semi-rigide) o idrauliche.
Queste ultime possono essere composte da 2 o tre componenti (cilindri, pompa, serbatoio). Il modello più utilizzato è la protesi peniena gonfiabile a 3 componenti.
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